漢方ダイエット相談20年、たかみや恵深堂薬局です
長野県松本市中央1-26-1 TEL:0263-34-5056
漢方ダイエットのたかみや恵深堂薬局(店内) 漢方ダイエットのたかみや恵深堂薬局
漢方ダイエット相談フォーム
ダイエット相談フォームをもとにダイエットプログラムを作成します。
ダイエットに悩んでいる方、お気軽にご相談ください。


あくまでダイエットに関する相談で、商品の注文ではございません。
この相談内容をもとに、ダイエットプログラムを作成し、メールにてご返信いたします。
その結果をご確認いただき、ご希望であれば、漢方、商品をご案内いたします。
お客様の声
おかげさまで相談実績20年
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年齢  歳 (必須項目です)
性別
男性 女性  (必須項目です)
身長  cm (必須項目です)
体重  kg (必須項目です)
出産経験の有無
有り
最終的に目標としたい体重  kg
どの位の期間で痩せたいですか
できるだけ早く ゆっくりでも可
今まで最高に重かった時の体重  kg
その時期(例:2014年2月頃)
体重の推移(具体的に)
下記の質問項目にお答えください
1 太った、太っている原因として考えられるもの(複数可)
(1) 全体的にやっぱり食べた(食べている)
(2) 間食が多い
(3) ストレスで食べた
(4) アルコールが多い
(5) 運動不足
(6) 代謝が落ちている
(7) 身体が冷える
(8) 身体がむくむ
2 お仕事について
(1) 学生
(2) 専業主婦
(3) 何らかの仕事をしている
3 お仕事の内容について
(1) 事務関係でほとんど座りっぱなし
(2) 立ったり座ったり
(3) 立ち仕事
(4) 肉体労働
(5) その他
4 現在の(普段の)食事のスタイル
朝食
(1) ご飯またはパン及びおかずもしっかり食べる
(2) 食べたり食べなかったり
(3) 牛乳くらい
(4) その他
(5) 食べない
昼食
(1) 弁当、定食類をしっかり食べる
(2) 麺類が多い
(3) その他
(4) 食べない
夕食
(1) 昼より少ない
(2) 昼と同じくらい
(3) 昼よりやや多い
(4) 昼よりだいぶ多い
(5) ほとんど食べない
(6) その他
間食
(1) 食べない
(2) 若干食べる
(3) 大分食べる
5 全体の栄養について
(1) ほぼ十分摂取していると思う
(2) 栄養が片寄っている気がする
(3) わからない
6 アルコール
(1) 全く飲まない
(2) つき合い程度
(3) 週に
(4) ほぼ毎日 どのくらい
7 たばこ
(1) 吸わない
(2) 吸う 一日 本くらい
8 ダイエット経験
(1) 全く無い
(2) 自己流で何回か経験あり
(3) ダイエット食品や薬での経験あり
(4) その他の方法で経験あり
9 ダイエットに関して、現在どのような意識ですか
(1) 食事制限をしても頑張って目標達成したい
(2) 食事に全体量を控えるなど、注意することは出来る
(3) 食事に関しては今まで通りして、薬だけで痩せたい
10 運動に関して
(1) 定期的に運動している
(2) たまに運動している
(3) ほとんど運動しない
11 便通に関して
(1) 正常
(2) 軟便が多い
(3) 便秘ぎみ
(4) 便秘(たまに薬を使う)
(5) ひどい便秘(毎日のように薬を使う)
12 胃腸は
(1) 丈夫
(2) あまり丈夫な方ではない
13 身体は冷えますか
(1) 冷えない
(2) 冷えを意識することがある
(3) 冷え症だと思う
14 日常生活でストレスを意識しますか
(1) 常に感じている
(2) 時々感じる
(3) あまり感じない
15 ストレス解消のために食べたり、お酒を飲んだりしますか
(1) かなりある
(2) 他の方法で解消する
16 女性の方に、月経周期について
(1) ほぼ正常
(2) 遅れることが多い
(3) 早くくることが多い
(4) 一定しない
(5) 現在更年期
(6) 閉経
17 女性の方へ、婦人科的病気はありませんか
(1) 今のところ無い
(2) 子宮筋腫、卵巣嚢腫の既往歴あり
(3) その他
18 今までにかかった大きな病気
19 ダイエット以外で現在お悩みの疾患がありますか
20 ご相談者様について
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※ こちらから、お電話する事はございません。

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〒390-0811 長野県松本市中央1-26-1畠山ビル

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