漢方ダイエット相談20年、たかみや恵深堂薬局です
松本市中央1-26-1 TEL:0263-34-5056
漢方ダイエットのたかみや恵深堂薬局(店内) 漢方ダイエットのたかみや恵深堂薬局

(簡単)漢方ダイエット相談フォーム
あくまでダイエットに関する相談で、商品の注文ではございません。
この相談内容をもとに、ダイエットプログラムを作成し、メールにてご返信いたします。
その結果をご確認いただき、ご希望であれば、商品、お薬等をご案内いたします。
本フォームは SSL 対応です
本フォームは SSL 対応です。 相談される方の情報は全て暗号化されます。

年齢  歳 (必須項目です)
性別
男性 女性  (必須項目です)
身長  cm (必須項目です)
体重  kg (必須項目です)
最終的に目標としたい体重  kg
どの位の期間で痩せたいですか
できるだけ早く ゆっくりでも可
今まで最高に重かった時の体重  kg
その時期(例:2014年2月頃)
体重の推移(具体的に)

ご相談者様について

(1)

お名前(漢字)
 (必須項目です)

(2)

お名前(カナ)

(3)



メールアドレス(半角)

※ 携帯アドレスで、PCからの受信制限されている場合、
takamiya@po.mcci.or.jp を受信可能に設定して下さい。

(4)


LINEで相談をご希望の方はチェックを入れて下さい。
※ 下記に携帯番号を必ずご入力ください。
当薬局からSMSメッセージを送信いたします。

(5)




携帯電話番号
 (必須項目です)
※ メールアドレスの記載違いがあった場合、携帯電話に
ショートメールをお送りしますので、出来るだけ記載して下さい。
※ こちらから、お電話する事はございません。

(6)

ご住所

メールアドレスなど内容を再度ご確認の上「 送信 」ボタンを押してください。
2日以内に当薬局から返事がない場合、再度お問い合わせください。
漢方ダイエット問診表が送信できない場合、お電話にて承ります。
漢方ダイエット 相談の電話番号は0263−34−5056です
このCGI(formmailer1.15)は、AHREF <http://www.ahref.org/> の提供です。
個人情報の取り扱いについて
漢方ダイエットのたかみや恵深堂薬局
〒390-0811 長野県松本市中央1-26-1畠山ビル  MAP
TEL:0263-34-5056 FAX:0263-34-0771